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硬膜外ブロック

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硬膜外ブロックと仙骨ブロック

腰部硬膜外ブロックは腰痛の急性期、慢性期ともに有効な治療法である。
外来治療、入院治療ともにおこなえる。
針の穿刺はなるべく清潔な環境で滅菌手袋をつけて行う。皮膚の消毒も厳密に行う。まれに硬膜外膿瘍や椎間板炎の合併症があるので、操作や器具の滅菌には注意を払う。

一回法では22ゲージ6cm針を用いる。殆どの患者でこの針で穿刺可能である。長い針では針を曲げないで正しく硬膜外まで穿刺するのが困難である。また針が長いと針が正中から偏位し傍脊椎部に達し神経根を穿刺して、激痛誘発の原因となる。穿刺は抵抗消失法を用いる。従来ガラスシリンジに生食を満たして用いてきたが、最近のプラスチックシリンジは内筒の滑りが良くなったために、ブラスチックシリンジでも可能である。著者はもっぱらプラスチック性を抵抗消失法に用いている。

平均の深さは4.5cmである。脊柱管の狭窄が甚だしい部位から穿刺するとしばしば注入痛が激しい。その痛みが数日持続することもある。そのため狭窄の部位の穿刺はさける。

腰部では殆どの患者で正中接近法が可能である。正確な穿刺は正中接近法出なければできないので、なるべく正中接近法を用いるべきである。棘上靭帯が骨化し棘突起が癒合している場合は棘突起正中から2cm前後外側から穿刺する傍正中接近法を行う。

仙骨裂孔の穿刺は意外に難しい。仙骨ブロックも初回はレントゲン透視下に行い造影剤を注入して正しく硬膜外腔に針先があることを確認するのがよい。仙骨硬膜外造影を行うとわかるのであるが、仙骨裂孔の穿刺がまったく、困難で以前のブロックがまったく硬膜外腔に入ってなかったのではないかと思われる症例がある。仙骨ブロックの手技で硬膜外腔に造影剤を注入する、硬膜外造影法は腰下肢痛のルーチーン検査として外来で行える。MRIが出現してから使用頻度は低下したがなお、必要な検査法である。

仙骨ブロックには24ゲージ32mm針を用いている。

腰部硬膜外ブロック、仙骨ブロックともに、局所麻酔薬を5-8mlを用いる。急性期には水溶性ステロイドを併用する。ステロイドの使用は二週に1回程度にとどめる。

局麻薬注入後1時間から1時間治療台で安静とする。30分間は5分間隔で血圧を測定する。針が一度硬膜を穿刺したが、薬液は硬膜外腔
に注入されていると、血圧計をはずす30分後頃から血圧が低下することもあるので注意すべきである。

われわれはブロック台に自動血圧計が組み込まれたモニターを取り付けたものを使用している。
急性期には連日治療を行う。通常4-5日の治療で激痛が消失し体動が可能となる。それでも効果が得られなければ次の治療法を考慮する。

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